GLANUM COMPETITION
CLUB DE CAISSE A SAVON
MAS NEUF DE ROMANIN
13210 SAINT REMY DE PCE
tel : 07.62.77.52.75
http://caisseadonf.free.fr/



CERTIFICAT MÉDICAL



DE NON-CONTRE-INDICATION

Je soussigné (1) .........................................................................................


certifie que M............................................................................................


né le ../../.....       demeurant à ...................................................................

ne présente pas de contre-indication à la pratique des activités de courses de caisses à savon.


Fait à.................................... , le  ../../2012 (2)









1) Nom - Prénom et cachet du médecin
2) Le certificat doit dater de moins de 3 mois au moment de la demande de licence.
NATURE ET MODALITÉS
DE L’EXAMEN MÉDICAL

La délivrance du certificat médical de non-contre-indication est
subordonnée
à l’examen des aspects suivants :
* d’une manière générale :
L’état de santé du demandeur doit permettre la pratique d’activités
physiques et sportives de plein air.
* pour ce qui concerne l’activité « Caisses à savon » (1), l’examen
doit vérifier en particulier :
- les capacités sensorielles (vision, audition, équilibre),
- les capacités psychiques (absence de conduite phobique en milieu
clos).
En ce qui concerne la catégorie ouverte aux handicapés moteurs
la délivrance du certificat médical sera subordonnée à la fourniture
d’une attestation de l’intéressé, ou de son responsable légal pour un
mineur, signifiant que le véhicule utilisé est adapté aux handicaps
présentés.







(1) Une Caisse à savon est un véhicule roulant, sans moteur, muni d’une direction et de freins et répondant à des normes de fabrication et de sécurité précisées dans le règlement technique national. Caractérisée par son aspect éducatif, l’activité caisse à savon consiste à concevoir et à fabriquer ces véhicules puis à participer à des animations, rencontres, échanges, compétitions, utilisant ces véhicules.
(Extrait des statuts de la Fédération).

se document et demande par la fédération francaise de caisse à savons

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